申請書一覧

扶養

書式 記入例
被扶養者現況届出書
被扶養者(異動)届(60歳未満配偶者用)
※下記国民年金第3号被保険者関係届もご提出ください。
国民年金第3号被保険者関係届(日本年金機構様式)
※配偶者が20歳以上60歳未満で、認定申請の場合は「該当用」、削除申請の場合は「非該当用」をご提出ください。
被扶養者(異動)届(60歳未満配偶者以外用)
【被扶養者認定申請時添付書類】  
A生計維持証明書  
B短時間就労報告書

記入例

共同扶養に係る収入調査票  

申請書・滅失届


書式 記入例
限度額適用認定申請書
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失届  

住所変更届(健康保険組合様式・PDF)
住所変更届(健康保険組合様式・エクセル)
※加入者が住民票住所を変更された場合は必ず届出が必要です。
※被保険者については、居住所のみが変更となった場合にも必ずご提出ください。
※日本年金機構にも提出される場合には、届出対象者別提出書類一覧をご確認の上、提出してください。

記入例(世帯全員変更)

記入例(被扶養者のみ変更)

住所変更届(日本年金機構様式・PDF)
住所変更届(日本年金機構様式・エクセル)
※健保には必ず届出が必要です。(第3号被保険者のみの変更を除く)
届出対象者別提出書類一覧をご確認の上、提出してください。
※日本年金機構に提出する住民票住所の変更については、マイナンバーと基礎年金番号が結びついている方は原則届出不要ですが、住民票住所と異なる居住所を登録する場合等には提出が必要です。

記入例(1枚目)

記入例(2枚目)

被保険者資格喪失証明書交付申請書(直接支払制度用)  
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書  
滅失届(被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証)
個人番号変更届

記入例

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

 

資格確認書(再)交付申請書
資格確認書(再)交付申請書

記入例

資格情報のお知らせ再交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書

記入例

慶弔


書式 記入例
出産育児一時金支給申請書
出産手当金支給申請書
埋葬料(費)支給申請書

給付

健康づくり事業