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申請書一覧

扶養

書式 記入例
被扶養者現況届出書
被扶養者（異動）届（60歳未満配偶者用）
※下記国民年金第３号被保険者関係届もご提出ください。
国民年金第３号被保険者関係届（日本年金機構様式）
※配偶者が20歳以上60歳未満で、認定申請の場合は「該当用」、削除申請の場合は「非該当用」をご提出ください。
被扶養者（異動）届（60歳未満配偶者以外用）
【被扶養者認定申請時添付書類】  
A生計維持証明書  
B短時間就労証明書  
C調査書  
共同扶養に係る収入調査票  

保険証

書式 記入例
被保険者証再交付申請書
被保険者証滅失始末書

申請書・滅失届


書式 記入例
限度額適用認定申請書
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失届  

住所変更届（日本年金機構様式）
※健保には必ず届出が必要です。
※年金にも提出される場合には、健保分と併せて１枚目を２部提出してください（健保分は写で可）。なお、配偶者（国民年金第３号被保険者）分を提出する場合には２枚目も１部提出してください。
※年金については、マイナンバーと基礎年金番号が結びついている方は原則届出不要

記入例（１枚目）

記入例（２枚目）
被保険者資格喪失証明書交付申請書（直接支払制度用）  
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書  
滅失届（被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証）

慶弔


書式 記入例
出産育児一時金支給申請書
出産手当金支給申請書
埋葬料（費）支給申請書

給付


書式 記入例
療養費・第二家族療養費支給申請書（立替払等）
療養費・第二家族療養費支給申請書（治療用装具）
傷病手当金支給申請書
※片面印刷
第三者の行為による傷病届  
事故発生状況報告書
念書（兼同意書）
事故に関する調査書
自損行為による保険事故届  
給付に関する同意書  
療養費支給申請書（はり・きゅう用）  
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）  

健康づくり事業


書式 記入例
人間ドック利用申込書（被保険者用）  
人間ドック利用申込書（被扶養配偶者用）  
任継健診・家族健診・がん検診補助金請求書  
指定病院用申込用紙  
特定健診問診票（パート先等受診者用）  
婦人科検診補助金請求書  
任意継続被保険者　インフルエンザ予防接種補助金申請書  
禁煙外来治療費補助金申請書